*dati obbligatori
RECAPITI PROFESSIONALI: ISTITUTO/OSPEDALE/AZIENDA
Nome* Cognome*
Ospedale Istituto*
Reparto Ruolo
Indirizzo* Città*
Prov.* C.A.P.*
Nazione*
Telefono* Fax
E-mail*
RECAPITI PRIVATI
Indirizzo privato* Città*
Prov.* C.A.P.*
Nazione*
Telefono* Fax
Cellulare*
E-mail privata*
EFFETTUA LA TUA SCELTA
 
DESIDERO PARTECIPARE AL PRE-CORSO (WORKSHOP TECNICO-PRATICO) DI VENERDì 25/3
 
DESIDERO PARTECIPARE AL CORSO DI FORMAZIONE TEORICO DI SABATO 26/3
 
DESIDERO PARTECIPARE AD ENTRAMBE LE GIORNATE
 
Dichiarazione di reclutamento diretto/indiretto del partecipante

Dichiaro di essere stato invitato a partecipare all’evento tramite:
 
Reclutamento DIRETTO dalla seguente Azienda Sponsor*
 
Reclutamento INDIRETTO attraverso Educational Grant dalla seguente Azienda Sponsor*
 
Lettera di invito da parte del PCO/Provider dell’evento
 
Iscrizione autonoma tramite sito web dell’evento o scheda di iscrizione
 
Art. 80 Nuovo Accordo Stato-Regioni del 2-2-2017
*Per azienda sponsor si intende un “soggetto privato avente interesse commerciale in ambito sanitario che produce, distribuisce, commercializza e pubblicizza prodotti farmaceutici, omeopatici, fitoterapici, dietetici, dispositivi e strumenti medici”.
Si intende reclutato chiunque benefici di vantaggi economici e non economici, diretti o indiretti, da parte di imprese commerciali operanti in ambito sanitario.

In caso di scelta della prima o seconda opzione, firmando il modulo si dichiara di non aver raggiunto il limite massimo di 1/3 dei crediti formativi acquisiti mediante reclutamento diretto, per l’attuale triennio formativo.
 
PRIVACY
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