Iscrizioni *dati obbligatori
DATI PROFESSIONALI ISTITUTO/OSPEDALE/AZIENDA
Nome* Cognome*
Data di nascita* Luogo di nascita*
Codice Fiscale*
Ospedale/Istituto*
Reparto Ruolo
Indirizzo* Città*
Prov.* C.A.P.*
Nazione*
Telefono* Fax
E-MAIL
E-mail principale* E-mail secondaria
RECAPITI PRIVATI
Indirizzo privato* Città*
Prov.* C.A.P.*
Nazione*
Telefono Fax
Cellulare*
DATI OBBLIGATORI (da compilare sempre)*
Intestare fattura a*
Indirizzo* Città*
Provincia* CAP*
Nazione*
Codice Fiscale per Fatturazione* Partita IVA (se non in possesso ripetere il codice fiscale)*
Indirizzo e-mail per invio fattura (copia di cortesia)*
Codice Univoco o PEC C.U.
 PEC*
QUOTE DI ISCRIZIONE
 
Quota iscrizione SOCIO SIB EURO 150,00
 
Quota iscrizione NON SOCIO SIB EURO 300,00
 
Specializzando SOCIO SIB EURO 50,00
 
Specializzando NON SOCIO SIB EURO 180,00
 
MODALITA' DI PAGAMENTO
 
Carta di credito [PAGA ADESSO]
 
Bonifico Bancario
 

CENA SOCIALE Giovedì 20 Novembre ore 20,30
Offerta dalla Società SIB a tutti gli iscritti al Congresso - PRENOTAZIONE OBBLIGATORIA

 
adesione n. 1 persona alla Cena Sociale (posti disponibili: 93)
Dichiarazione di reclutamento diretto/indiretto del partecipante

Dichiaro di essere stato invitato a partecipare all’evento tramite:
 
Reclutamento DIRETTO dalla seguente Azienda Sponsor*
 
Reclutamento INDIRETTO attraverso Educational Grant dalla seguente Azienda Sponsor*
 
Lettera di invito da parte del PCO/Provider dell’evento
 
Iscrizione autonoma tramite sito web dell’evento o scheda di iscrizione
 
Art. 80 Nuovo Accordo Stato-Regioni del 2-2-2017
*Per azienda sponsor si intende un “soggetto privato avente interesse commerciale in ambito sanitario che produce, distribuisce, commercializza e pubblicizza prodotti farmaceutici, omeopatici, fitoterapici, dietetici, dispositivi e strumenti medici”.
Si intende reclutato chiunque benefici di vantaggi economici e non economici, diretti o indiretti, da parte di imprese commerciali operanti in ambito sanitario.

In caso di scelta della prima o seconda opzione, firmando il modulo si dichiara di non aver raggiunto il limite massimo di 1/3 dei crediti formativi acquisiti mediante reclutamento diretto, per l’attuale triennio formativo.
 
Note per la segreteria (max 600 caratteri):
PRIVACY
Dichiarazione di consenso al trattamento dei dati (EU 679/2016 - GDPR)
Autorizzo My Meeting S.r.l. al trattamento dei Dati Personali, identificativi e/o sensibili, per le finalità e nelle modalità indicate nell'informativa della Privacy https://www.mymeetingsrl.com/privacy.php
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