| DATI PROFESSIONALI ISTITUTO/OSPEDALE/AZIENDA |
| Nome* |
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Cognome* |
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| Data di nascita* |
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Luogo di nascita* |
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| Codice Fiscale* |
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| Ospedale/Istituto* |
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| Indirizzo* |
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Città* |
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Nazione* |
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| Telefono* |
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Fax |
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| E-MAIL |
| E-mail principale* |
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E-mail secondaria |
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| RECAPITI PRIVATI |
| Indirizzo privato* |
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Città* |
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Nazione* |
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Cellulare* |
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| DATI OBBLIGATORI (da compilare sempre)* |
| Intestare fattura a* |
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| Indirizzo* |
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Città* |
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Nazione* |
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| Codice Fiscale per Fatturazione* |
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Partita IVA (se non in possesso ripetere il codice fiscale)* |
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| Indirizzo e-mail per invio fattura (copia di cortesia)* |
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| Codice Univoco o PEC |
C.U.
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PEC*
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QUOTE DI ISCRIZIONE
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MODALITA' DI PAGAMENTO
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| Note per la segreteria (max 600 caratteri): |
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